Disfunzioni della visione binoculare, strabici, ambliopi

La condizione di deviazione di uno o di entrambi gli occhi che rende evidente il fatto che non lavorano armoniosamente insieme si chiama strabismo: in questo caso si dice manifesto, per distinguerlo dallo strabismo latente che non è sempre evidente ed emerge talvolta in situazioni di stress. A volte è associato all’ambliopia, che siamo abituati a sentir definire “occhio pigro”: un occhio che non ha sviluppato la sua capacità di vedere, e non vede a sufficienza nemmeno con lenti adeguate. Più di frequente gli occhi faticano mantenere un buon equilibrio binoculare per un’insufficienza o un eccesso di convergenza, quelle che tecnicamente si chiamano forie, e questa condizione può causare sintomi di affaticamento visivo, mal di testa, bruciore, lacrimazione, visione sdoppiata ed altri disagi che naturalmente non è detto che si avvertano tutti insieme, ma a momenti possono rendersi evidenti in funzione di come i nostri occhi sono coinvolti nelle attività che svolgiamo. Il metodo di Educazione alla visione naturale® in questi casi riduce/elimina la sintomatologia legata all’affaticamento, consente di “riprogrammare” un buon allineamento degli occhi, migliora l’acutezza visiva dell’occhio ambliope, migliora la coordinazione e la precisione dei movimenti nello spazio, migliora l’equilibrio ed il senso di sicurezza nelle proprie abilità visive.

Percorso

Inizia con un esame optometrico analitico, un’analisi visiva che ci consente di fare il punto della situazione, definire insieme gli obiettivi, creare un programma personale. 

Il programma si svolge in sessioni individuali e incontri di gruppo. La frequenza delle sessioni individuali può essere settimanale, quindicinale, a volte mensile o più a seconda del caso. L’incontro con il gruppo è mensile.

Periodicamente si valutano i risultati e si decide se terminare il programma o ridefinirlo in funzione di nuovi obiettivi.

Risultati

Partendo da un’intenzione profonda che garantisce il dovuto impegno, lavorare con il metodo su tutti i piani (fisico, mentale, emozionale, energetico) consente, contrariamente a ciò che accade con altri tipi di “ginnastica” oculare, di ottenere risultati che durano nel tempo.

Lungo il percorso si acquisisce una nuova consapevolezza di sé e di come lavorano i nostri occhi e si maturano nuove e migliori abitudini che vanno a costituire un  patrimonio personale…è come andare in bicicletta o nuotare: una volta imparato non si dimentica.

Per approfondire potete leggere le pagine seguenti, tratte da una dispensa sulla visione binoculare che ho scritto nel 2007 per il  Corso per Educatori Visivi presso il Campus del Vision Wellness Club

 

LA VISIONE BINOCULARE

 

Immaginiamo di poter schematizzare le varie fasi del “vedere”: i principali meccanismi interessati sono la messa a fuoco o IDENTIFICAZIONE e la centratura o LOCALIZZAZIONE.

Quando vogliamo vedere un oggetto la centratura lo “prende” con i due occhi che vanno insieme là dove pensiamo si trovi e lo “tiene” finché la messa a fuoco non ha trovato l'immagine migliore di tutti i punti dell'oggetto. A questo punto le informazioni vengono inviate in “archivio”, laddove tutte le nostre esperienze visive sono state immagazzinate, quindi confrontate con le immagini presenti.

In seguito al confronto viene selezionata l'immagine che più si avvicina alla nuova appena ottenuta che viene così interpretata assumendo da quel momento un significato cognitivo. Questo significato porterà all'elaborazione di una risposta che potrà essere di tipo motorio e/o cognitivo, volontario o involontario, somatico o viscerale, se parliamo solo degli aspetti meccanici o materiali del rapporto con il nostro spazio visivo, che sappiamo però essere strettamente legati a qualcosa di meno tangibile e tuttavia non meno presente nell'indurre la risposta all'ambiente, cioè le nostre emozioni.

Detta così la cosa non fornisce che una pallida idea dell'efficienza che occorre per “vedere” tutto ciò che è necessario per il nostro rapporto armonioso con l'ambiente, in altre parole per il nostro benessere...pensate a come devono essere precisi e veloci i nostri occhi per inviare al cervello il maggior numero possibile di informazioni e nel più breve tempo possibile.

La messa a fuoco e la centratura sono legate tra loro in modo che gli “spostamenti” dell'una influenzano l'altra in una correlazione che possiamo immaginare come un elastico che lega i due sistemi, un elastico che deve essere tonico ma morbido e flessibile, né troppo rigido né troppo lasco, in modo da assicurare al sistema la flessibilità necessaria per muoversi in un ambiente ricco di stimoli e dare risposte veloci ed appropriate per la sopravvivenza.

Se questo avviene vuol dire che il sistema ha una buona risposta allo stress, non inteso come lo intendiamo spesso, come qualcosa di dannoso ed ineluttabile, ma come la natura lo ha pensato, come un fenomeno esistente da quando esiste la vita, concomitante con la vita, parte della natura umana, modo in cui la vita reagisce al vivere. Quando il sistema riesce a mantenere un equilibrio interno di fronte ai cambiamenti dell'ambiente esterno si dice che mantiene l'omeostasi, dal greco homoios (simile) e statis (posizione) che significa la capacità di mantenere lo stesso stato o di continuare allo stesso modo.

La visione binoculare è l’abilità di creare un’immagine singola dell’oggetto visto da entrambi gli occhi in condizioni di normalità ed è il risultato di molteplici informazioni che, grazie alle innumerevoli interconnessioni sensitivo-motorie, dagli occhi giungono al cervello. Quando lo stress a cui è sottoposto l'organismo è eccessivo per le sue possibilità di adattamento non viene mantenuta l'omeostasi e le risposte diventano inefficienti e non appropriate nel rapporto con l'ambiente benché le uniche possibili in quel momento per l'economia del sistema.

La capacità di creare un'immagine binoculare singola sarà deteriorata a partire dall'erosione di tutti i “cuscinetti” di flessibilità con il passaggio ad un sistema rigido  fino alla diplopia e l'organismo sarà obbligato per la sua sopravvivenza ad attuare la soppressione di una delle due immagini o ad utilizzare zone di retina alternative alla fovea per ridurre al minimo la confusione, stato di grande pericolo nella logica della natura in quanto ostacolo nella scelta veloce della via per la sopravvivenza.

Qui non vorrei trattare la visione binoculare come è stata trattata dall'ortottica classica, per questo rimando ad un testo che mi pare efficace e di semplice consultazione:

- Bredemeyer – Bullock “Ortottica Teoria e pratica” Ed. Piccin

Tuttavia troverete di seguito cenni di anatomia e fisiologia della visione dai quali è indispensabile partire non per sostituire questa conoscenza con un'altra, perché così siamo fatti e occorre sapere come, ma per arricchire le conoscenze classiche con le nuove conoscenze che le neuroscienze hanno così efficacemente contribuito a fornirci negli ultimi anni e che possono tentare di dare risposte a interrogativi che la trattazione classica dell'argomento lasciava senza soluzione.

 

CENNI DI ANATOMIA E FISIOLOGIA DELLA VISIONE

 

La via ottica ha inizio dalla retina, membrana più interna delle tre che costituiscono la parete del globo oculare. E’ un tessuto nervoso specializzato nella trasformazione del segnale luminoso in impulso elettrico e nella relativa conduzione al nervo ottico.

È suddiviso in due zone principali:

  • prossimale, dalla papilla ottica all’ora serrata, è la parte ottica
  • distale, dall’ora serrata alla pupilla, è la parte cieca

Dal punto di vista istologico si distinguono 2 strati:

  • esterno costituito dalle cellule pigmentate, retina pigmentata
  • interno costituito dalle cellule nervose, retina nervosa

La complessa organizzazione dei neuroni retinici ha inizio dai fotorecettori, coni e bastoncelli, che rappresentano lo strato più esterno della retina nervosa. I coni sono maggiormente rappresentati nella fovea, sono attivi quando la luce è intensa e hanno il compito di discriminare i dettagli ed i colori (visione fotopica); i bastoncelli, più numerosi dei coni, sono presenti principalmente in periferia, rispondono a basse intensità luminose e sono deputati alla visione crepuscolare e dei movimenti.

I recettori retinici sono connessi alle cellule bipolari e queste alle cellule ganglionari retiniche o multipolari. Tale connessione è diretta solo a livello della macula, al di fuori ogni multipolare è collegata a un gruppo di bipolari che a loro volta sono connesse a più fotorecettori. Il rapporto “privilegiato” uno a uno fra cono-bipolare-multipolare-centri visivi superiori, presente nella fovea, spiega il motivo per cui quest'area è indicata come la zona di maggiore risoluzione e acutezza visiva.

Le cellule ganglionari si distinguono per caratteristiche eccitatorie in:

  • “cellule centro on” se la risposta è massima quando la luce colpisce il centro del campo recettivo
  • “cellule centro off” se la risposta è intensa quando la luce colpisce la periferia del campo recettivo.

Dal punto di vista anatomo-funzionale le multipolari differiscono fra loro per la forma dei campi ricettivi e la velocità di conduzione degli impulsi. Troveremo così neuroni all’origine del sistema di definizione dei dettagli e altri alla base di quello dell’analisi del movimento.

Gli assoni delle cellule ganglionari si portano alla papilla per formare il nervo ottico, II nervo cranico.

All’uscita della cavità orbitaria i due nervi ottici percorrono un tratto separati per poi convergere a livello del chiasma ottico. Qui s’incrociano le fibre provenienti dalle emiretine nasali mentre quelle tempiali proseguono il loro cammino senza cambiamenti di direzione. Dopo la parziale decussazione, le fibre nasali si ricongiungono a quelle temporali dell’occhio controlaterale. Una simile ridistribuzione delle fibre nervose determina che un oggetto posto a destra del campo visivo stimoli l’area nasale della retina destra e quella temporale dell’occhio sinistro e che le informazioni che ne derivano giungano nella stessa area della corteccia visiva sinistra.

All’uscita del chiasma la via ottica prende il nome di tratto ottico: le fibre si portano ai Corpi Genicolati Laterali (CGL) di ciascun emisfero dove trovano una precisa posizione. Nel CGL si mantiene ancora una precisa mappatura retinica (rappresentazione retinotopica) e sono separate alcune informazioni come l’occhio da cui proviene l’input e la cellula ganglionare che lo ha prodotto. Alcune cellule ganglionari inviano gli stimoli al genicolato attraverso la via magnocellulare, deputata all’analisi del movimento e del rapporto fra gli oggetti, altre attraverso la parvocellulare che ha il compito di esaminare colori e forme. L’insieme dei due sistemi magno-parvo è alla base dell’elaborazione della stereopsi.

Per molto tempo il corpo genicolato laterale è stato considerato solo una semplice stazione intermedia fra la retina e la corteccia. Oggi si ritiene sia un centro d’integrazione e regolazione del flusso d’informazioni in direzione della corteccia striata.

Dal corpo genicolato laterale le fibre si aprono a ventaglio formando la radiazione ottica la cui destinazione finale è l’area 17 della corteccia visiva, nel lobo occipitale, in corrispondenza della scissura calcarina. Qui si trova una mappa deformata del campo visivo, deformata nel senso che nonostante la parte centrale retinica (fovea, parafovea) sia meno estesa di quella periferica occupa una superficie maggiore a livello corticale, garantendo così una definizione più precisa del campo visivo centrale.

La corteccia visiva ha una complessa organizzazione funzionale di strati orizzontali e verticali e di interconnessioni fra loro e le altre strutture corticali. Si trovano cellule sensibili all’orientamento dello stimolo, alla lunghezza della barra luminosa, cellule che riconoscono i colori e altre che sono in grado di valutare la profondità e la distanza fra gli oggetti e lo spazio che ci separa da ciò che ci circonda.

Oltre all’area visiva primaria striata (V1) sono state identificate altre aree visive extrastriate organizzate in “vie” che dalla V1 hanno origine:

1.      via visiva dorsale diretta alla zona parietale posteriore, anche detta via del “dove”

2.      via visiva ventrale diretta alla zona temporale inferiore, detta anche via del “cosa”

Via del “dove”

Secondo le moderne neuroscienze cognitive nella corteccia parietale posteriore si trovano numerose aree ciascuna con una funzione specifica legata alla percezione spaziale. Qui le informazioni visive sono integrate con altre informazioni sensoriali come quelle uditive, vestibolari e propriocettive per formare un’immagine più completa possibile del mondo esterno ma anche del corpo; si trasformano input sensoriali in intenzioni; si controllano occhi, bocca, mano e braccio in precise zone dello spazio; si usano la testa, il corpo e non solo gli occhi come sistemi di riferimento. In caso di trauma di queste aree il soggetto va incontro a difficoltà importanti nella percezione dello spazio e nell’abilità di produrre azioni nello spazio.

Se nella corteccia visiva primaria l’informazione giunge in coordinate retinotopiche, quindi riferita alla posizione dello stimolo sulla retina e perciò insufficiente a dirigere i movimenti della testa e del corpo che variano al variare di quelli oculari, a livello parietale il sistema di riferimento è egocentrico, cioè varia al variare della posizione degli occhi nell’orbita, della testa e del tronco.

La corteccia parietale posteriore è associata ad aree del lobo frontale per il controllo dei movimenti saccadici e d’inseguimento.

Via del “cosa”

I neuroni della via ventrale sono legati al riconoscimento degli oggetti e delle loro specifiche caratteristiche come la dimensione, il colore e la forma; fanno una stima relativa di un oggetto rispetto a quelli che lo circondano; possono essere specifici per tipologie di oggetti e non sono direttamente collegati al movimento.

 

SVILUPPO  DELLA VISIONE BINOCULARE

 

La visione binoculare è assente alla nascita perché le strutture interessate non sono pienamente sviluppate: il globo oculare ha una dimensione ridotta rispetto a quella che assumerà più avanti; la fovea raggiunge la maturazione verso i sei mesi e il muscolo ciliare la completa intorno al terzo anno di vita. Le stesse strutture neurologiche hanno bisogno di tempo per attivarsi:

- alla nascita il bulbo e il midollo presiedono alle attività a carattere riflesso. I riflessi presenti alla nascita sono:

  •  riflesso di compensazione: allineamento dell’occhio fissante sull’oggetto anche se testa o collo si muovono
  • riflesso di versione: inseguimento con l’occhio fissante dell’oggetto in movimento
  • riflesso di vergenza: allineamento degli occhi sull’oggetto in avvicinamento e allontanamento

- dal primo al quarto mese il ponte è responsabile dei movimenti prima riflessi e poi volontari ma gli occhi lavorano disgiunti

- dal terzo al quinto mese si nota un inizio di convergenza grazie all’attivazione dei centri oculomotori contenuti nell’area mesencefalica

- dall’anno di vita, per intervento della corteccia, la binocularità diventa stabile

Entro il terzo mese, grazie al “riflesso tonico del collo” (RTC) che produce l’attivazione omolaterale del corpo, il bambino utilizza un occhio per volta; dal quarto mese, per effetto del “riflesso simmetrotonico del collo” (RST) che induce il movimento contemporaneo delle due metà del corpo verso la linea mediana, si nota l’inizio della convergenza prima con saccadi e poi con spostamenti più armoniosi.

Alla base della comprensione delle anomalie della visione binoculare vi è la conoscenza dello sviluppo della visione nella prima infanzia, che a sua volta è imprescindibile dalla conoscenza dello sviluppo umano ed infantile.

 

TEORIA DELLA COMPLESSITÀ E RETI NEURALI

 

Il bambino nasce con la possibilità di sviluppare un'ampia gamma di modelli di comportamento: è come se possedesse un hardware per il quale cerca sempre nuove modalità d'uso.

Questa potenzialità attraverso l'interazione con l'ambiente si concretizza nella creazione di sinapsi, cioè connessioni tra cellule nervose, e di conseguenza formazione di vie neurali, cioè percorsi tracciati per le informazioni. Più si usa una sinapsi, più diventa facile attivare tale connessione: “nervi che si attivano insieme si connettono insieme”.Meno si usa una sinapsi, più diventa difficile attivare tale connessione: “o la si usa o la si perde”.

Poiché durante il normale processo di sviluppo il bambino interagisce con l'ambiente, si creano delle situazioni che producono l'amplificazione a breve termine dei segnali all'interno del sistema.

Ciò innesca il rafforzamento delle connessioni coinvolte, favorendo lo sviluppo delle strutture neurologiche che in seguito costituiranno la base del comportamento abituale.

Immaginiamo di trovarci davanti ad un prato ricoperto da un bellissimo e folto tappeto erboso, tenero e verde. Vogliamo attraversare il prato per raggiungere un albero di rosse e gustose ciliege, e per raggiungerlo camminiamo sull'erba cercando di evitare i cespugli troppo alti, i rovi, le buche. Tutti i giorni ci rechiamo all'albero, e ogni giorno rifacciamo il percorso tracciato il giorno precedente finché  l'erba sotto i nostri passi smetterà di crescere e avremo creato un sentiero.

 

Ogni volta che ripercorriamo il sentiero lo rafforziamo, ma se smettiamo di andare all'albero di ciliegie e non ci andiamo per un tempo sufficiente l'erba ricrescerà fino a fare scomparire il sentiero.

Se invece decidiamo di continuare ad andare all'albero di ciliege per quel sentiero questo diventerà un nostro comportamento abituale.

All'interno delle diverse aree evolutive, i bambini presentano dei “generatori di comportamento occasionale”. Essi sono responsabili dei comportamenti che permettono al bambino di rispondere alle domande dell'ambiente: alcuni comportamenti sono rinforzati e diventano costitutivi, altri non sono rinforzati e vengono soppressi.(es. Il linguaggio:i bambini sono in grado di produrre i suoni di tutte le lingue)

Sistemi che si auto organizzano.

L'auto organizzazione del sistema si presenta di fronte ad un grado critico di complessità. Il codice genetico non può presiedere tutte le connessioni neurologiche, esso fornisce i principi generali e le direttive generali al sistema in via di sviluppo; è il software che ha bisogno di informazioni per elaborare risposte: E' L'ESPERIENZA AD ORGANIZZARE IL SISTEMA!

Lo sviluppo e l'apprendimento durano tutta la vita: nuove sinapsi possono prodursi ad ogni età. Nuove esperienze favoriscono la creazione di nuovi percorsi nell'uso del proprio hardware, dai quali possono emergere nuovi modelli di movimento bilaterale e binoculare.

 

LO SVILUPPO NORMALE NEL NEONATO

Il neonato mostra una gamma di comportamenti visivi che varia di momento in momento:

  • exotropia
  • esotropia
  • iper/ipotropia

Condizioni refrattive:

  • ipermetropia
  • miopia
  • astigmatismo
  • anisometropia

Alla nascita il bambino non usa ancora il sistema visivo come un adulto.

Comparsa della bilateralità: nelle prime settimane di vita la bilateralità si caratterizza per la sua natura essenzialmente riflessa. Una maggiore intenzionalità dei movimenti bilaterali comincia a manifestarsi nel corso dei primi mesi.

I primi segnali di attenzione visiva:

alla nascita, l'accomodazione durante i periodo di veglia e di attività si assesta a 5 diottrie e 20 cm (la distanza adatta a favorire il legame con la madre). Questa condizione si protrae fino intorno ai tre mesi.

Dai 3 ai 6 mesi il bambino comincia ad assumere il controllo del sistema accomodativo, variando la distanza di acconodazione da 20 cm all'infinito.

Intorno ai 6 mesi il bambino dovrebbe aver raggiunto il pieno controllo del meccanismo dell'accomodazione.

La bilateralità: che importanza può avere?

Il nostro è un organismo bilaterale e binoculare. Le asimmetrie nella bilateralità si traducono in asimmetrie della binocularità. In genere, la direzione del flusso evolutivo va dall'uso asimmetrico del corpo all'uso asimmetrico del sistema visivo.

Può accadere l'inverso, e cioè che asimmetrie nella binocularità provochino lo sviluppo di asimmetrie nell'uso bilaterale del corpo? Sì, ma ciò avviene in altri modi: di solito è un trauma o una malattia a causare i problemi binoculari che provocano una regressione della bilateralità. In questi casi l'asimmetria nell'uso del corpo deriva dall'adeguamento ai bisogni del sistema visivo asimmetrico.